صفحه شخصی دکتر علیرضا خلیلی
انعقاد خون فرآیندی است که با فعال شدن فاکتورهای انعقادی، لخته تشکیل می شود. این فرآیند از دو مسیر داخلی و خارجی اتفاق می افتد و محصول نهایی، تولید فیبرین از فیبرینوژن می باشد تا از بروز خونریزی یا گسترش آن جلوگیری شود. تست هایی که با عنوان تست های انعقادی شناخته می شوند طیف وسیعی از آزمایشات مثل PT، PTT، BT، CT، پروتئین C و S، فیبرینوژن، FDP، D-Dimerو ... راشامل شده و علاوه بر بررسی مسیرهای انعقادی، مسیر فیبرینولیتیک و اندازه گیری غلظت فاکتورهای انعقادی را نیز شامل می شوند.
بروز خطا در انجام تمامی تست های آزمایشگاهی محتمل بوده و تست های انعقادی نیز از این قاعده مستثنی نیستند. جهت اطمینان از حصول نتایج صحیح، باید شناخت کافی از منابع خطاهای احتمالی در سطوح مختلف وجود داشته باشد. به همین منظور در اینجا به بررسی اجمالی این خطاها پرداخته شده است.
در مجموع، تمامی خطاهای آزمایشگاهی به 3 دسته کلی تقسیم می شوند:
الف- خطاهای پیش از انجام آزمایش
ب- خطاهای حین انجام آزمایش
ج- خطاهای بعد از انجام آزمایش
خطاهای شایع قبل از انجام آزمایش:
1- خطا در شناسایی و تعیین هویت بیمار: برای رفع این خطا باید بیمار نام و تاریخ تولد خود را به نمونه گیر بگوید و در صورتی که توان پاسخگویی ندارد، فرد دیگری باید هویت بیمار را تایید نماید.
نشریه علمی آزمایشگاه- نوبت سوم
گردآوری :دکترعلیرضاخلیلی - خانم زهرا میری
منابع خطا در تست های انعقادی
2- خطا در شناسایی محل آناتومیک مناسب جهت نمونه گیری تست انعقادی: محل نمونه گیری نباید تروماتیک، دارای هماتوم و هرگونه آسیب موضعی باشد. همچنین تا جای ممکن بهتر است از وریدی با قطر مناسب استفاده شود. نمونه گیری از IV line در بیماران بستری احتمال آلودگی نمونه به هپارین را افزایش می دهد.
3- خطا در نحوه کاربرد تورنیکه و توزیع خون: تورنیکه نباید بیش از یک دقیقه بر روی بازو بسته باشد.
از نظر اولویت توزیع خون در ویال ها، ویال تست های انعقادی باید در اولویت اول باشد تا از هرگونه آلودگی نمونه به سایر ضدانعقادها مثل EDTA جلوگیری شود.
4- خطا در جمع آوری حجم استاندارد خون و خطا در حجم یا غلظت ضد انعقاد سیترات مورد استفاده: ضدانعقاد مناسب سیترات سدیم 3.2% می باشد و نسبت ضدانعقاد به خون 1 به 9 است. همچنین بهتر است نمونه ناشتا تهیه شود یا اینکه توصیه شود بیمار غذای پرچرب مصرف نکند، زیرا ممکن است باعث افزایش کاذب فعالیت فاکتورهای انعقادی II، IX، VI، VIIa و XIIa گردد.
5- خطا در مخلوط کردن نمونه انعقادی: نمونه ها باید 3 تا 6 بار به آرامی سر و ته شوند تا خون و ضدانعقاد به خوبی مخلوط شود. اختلاط شدید ممکن است منجر به همولیز و یا فعال شدن پلاکت ها شود.
صفحه 1
6- خطای ناشی از همولیز نمونه انعقادی: تا جای ممکن بهتر است نمونه گیری با سرنگ انجام نشود تا احتمال همولیز به حداقل برسد. در صورت استفاده از سرنگ هرگز نباید خون را با شدت و سرعت داخل لوله انتقال داد، زیرا باعث فعال شدن پلاکت و شروع انعقاد می گردد.
7- خطای نگهداری نمونه انعقادی: بهتر است نمونه تست های انعقادی به محض جمع آوری به آزمایشگاه منتقل شود و زمان ایده آل برای انجام این تست ها تا یک ساعت بعد از خون گیری می باشد. اما بازه زمانی مجاز برای انجام هرتست متفاوت بوده و باید رعایت شود.برای مثال نمونه(PT) 6-8 ساعت و (D-Dimer) 6ساعت در دمای اتاق پایدار هستند، اما انجام(aPTT) نباید به بیش از چهار ساعت پس از نمونه گیری موکول شود. پایداری پلاسمای سیتراته در دمای یخچال 4-2 ساعت نسبت به دمای اتاق افزایش می یابد و تا 4 هفته در دمای ℃20- قابل نگهداری است.
8- خطای مراحل جداسازی نمونه انعقادی: جهت جداسازی پلاسما از خون باید نمونه 15-10 دقیقه با دور g 1500 سانتریفیوژ شود. این کار باعث میشود که میزان پلاکت در پلاسما به حداقل برسد و تداخلی در تستهای انعقادی نداشته باشد.
9- خطای ناشی از انتخاب سوزن نامناسب و لوله آزمایش نامناسب: بهتر است از سرنگ لوله خلا برای نمونه گیری استفاده شود. در صورت استفاده از سرنگ معمولی، سرسوزن G21 -23 مناسب می باشد. همچنین قبل از انجام سانتریفیوژ باید از عدم وجود لخته خون با استفاده از اپلیکاتور اطمینان حاصل شود.
10- خطای ناشی از عدم تنظیم میزان ماده ضد انعقاد در هماتوکریت های بالا( 55 درصد) یا پایین: در هماتوکریت بالا به دلیل پلاسمای کمتر و عدم تناسب ضدانعقاد به خون، زمان تستهای PT و aPTT به طور کاذب افزایش می یابد. درآنمی های
شدید عکس این حالت رخ می دهد. به همین منظور درصورت لزوم باید با استفاده از فرمول زیر حجم ضدانعقاد تصحیح شود :
حجم ضدانعقاد تصحیح شده بر حسب μl یا λ برابر است با:
خطاهای شایع حین آنالیز در تست های انعقادی:
1- دستورالعمل کاری نامناسب تست انعقادی:
در صورتی که فرد انجام دهنده آزمایش طبق پروتکل موجود در کیت عمل کند و استانداردهای لازم را مطابق با دستورالعمل های صحیح انجام دهد از بروز چنین خطاهایی جلوگیری می گردد.
2- وجود تداخلات موثر در نتیجه آزمایش:
سه ماده تداخلی اصلی که ممکن است نتایج آزمایش را تحت تأثیر قرار دهند عبارت هستند از هموگلوبین بدون سلول (مانند نمونه های لیز شده)، کدورت (بیشتر مربوط به لیپیدها) و بیلی روبین (مانند ایکتروس). در حالی که کدورت و ایکتروس اصولاً باعث درجات مختلفی از تداخل نوری می شوند اما مشکلات ناشی از همولیز کاذب نمونه های خون بدتر است. در واقع، نه تنها به دلیل افزایش جذب نوری هموگلوبین ، تداخل اسپکتروفتومتری را به دنبال دارند، بلکه تداخل بیولوژیکی ناشی از آزادسازی فسفولیپیدها و مواد شبه ترومبوپلاستین را نیز شامل می‌شوند که در نهایت باعث تاثیر کاذب بر نتیجه تست های انعقادی می گردد.
3- اپراتور فنی کم تجربه یا بی تجربه:
بی دقتی و یا کم تجربه بودن فرد انجام دهنده آزمایش می تواند باعث خطاهای زیر شود:
+ ماندن طولانی مدت نمونه ها در دمای ℃37
+ ماندن طولانی مدت معرف ها در دمای ℃37
صفحه 2
کوتاه شدن کاذب زمان لخته شدن
• پایین بودن نسبت ضدانعقاد به خون
• خونگیری سخت و تروماتیک
• پلاسمای کدر (هیپرلیپمی، هیپربیلیروبینمی) در روش های نورسنجی
• آنمی
کوتاه شدن کاذب زمان aPTT در بیماران تحت درمان با هپارین
• تاخیر در جداسازی پلاسما از پلاکت
• افزایش فاکتور VIII ( پروتئین فاز حاد )
افزایش کاذب زمان TT
• دیس فیبرینوژنمی
• افزایش سطح FDP و پاراپروتئین ها
• آمیلوئیدوز
• هپارین و ضدانعقاد ضدپروترومبین
• ضدانعقادهای شبه هپارین (در بدخیمی)
افزایش کاذب D-Dimer و FDP
• روماتوئید فاکتور، لیپمیک بودن ، همولیز
عملکرد کاذب غیرطبیعی پلاکت
• لیپیدمی
• همولیز
• ترومبوسیتوپنی
کاهش کاذب سطح فاکتورها/ مثبت کاذب در تست های آنتی کوآگولانت لوپوس
• هپارین
• ضدانعقاد Lepirudin ، Argatroban
• ضدانعقاد Danaparoid
+ یک دست نبودن نمونه های ذوب شده ای که در فریزر جمع آوری شده اند.
+ بالا رفتن یا پایین آمدن دمای بن ماری و عدم توجه کاربر به این موضوع
4-استفاده از کیت فاسد و تاریخ گذشته
منابع خطای شایع پس از آنالیز در تست های انعقادی:
1- خطاهای ناشی از اشتباه تایپی
2- تحویل جواب های غیرنرمال بدون داشتن شرح حال دارویی
3- تحویل جواب بیماران سابقه دار بدون دلتا چک نتایج
نکته: آزمایش زمان پروترومبین به کاهش فاکتورهای 5 و7 و 10 حساس است و معمولا کاهش شمارش پلاکت روی نتایج زمان پروترومبین بی تاثیر است. لذا تکرار تست PT نرمال در افراد با ترومبوسیتوپنی ضرورتی ندارد.
خلاصه خطاهای شایع در نتایج تست های انعقادی و علت آن
طولانی شدن کاذب زمان لخته شدن
• بالا بودن نسبت ضدانعقاد به خون
• پلی سیتمی
• آلودگی خون با ضدانعقاد هنگام نمونه گیری از کاتتر