آنالیز مدفوع از نظر انگل شناسی

تشخیص وجود انگل در نمونه مدفوع بیماران یکی از راه های ساده
و در عین حال مهم جهت درمان بیماران مبتلا به انگل های روده ای می باشد. در آنالیز نمونه مدفوع در اولین گام، آگاهی از نحوه
جمع آوری نمونه از ارزش بالایی برخوردار است. بنابراین حداقل
48 ساعت قبل از جمع آوری مدفوع به بیماران باید مواردزیر توصیه گردد:
1. از مصرف روغن های معدنی و ملین های روغنی اجتناب کنید.
2. بیسموت مصرف نکنید.
3. داروهای ضد اسهال غیر جاذب مصرف نکنید.
4. از مصرف داروهای ضدمالاریا خودداری کنید.
5. بیمار نباید قبل از آزمایش مدفوع، بلع باریم انجام دهد.
6. در صورت مصرف آنتی بیوتیک ها یا مواد حاجب، بعد از یک هفته نمونه گیری انجام شود، زیرا این مواد اجسام ناشناخته تولید کرده و  یا انگل ها را می پوشانند.
7. مدفوع گرم برای شناسایی تخم ها و انگل ها بهتر است.
8. مدفوع حاوی تخم ها و انگل ها را می توان در فرمالین و یا پلی وینیل الکل (به عنوان تثبیت کننده) جمع ­آوری کرد.
9. اگر خون یا مخاط همراه مدفوع وجود دارد، باید آن را نیز جمع­ آوری کرد، زیرا احتمال وجود عوامل بیماری­ زا در داخل آن ها زیاد است.
10. از آلودگی با ادرار خودداری کنید زیرا برخی از انگل ها توسط ادرار از بین می روند.
11. آب، برخی از انگل ها مانند تخم های شیستوزوم و تروفوزوئیت های آمیب را از بین می برد.

• نکته: تروفوزوئیت ها در مدفوع مایع به سرعت تخریب می شوند، بنابراین مدفوع اسهالی را ظرف 30 دقیقه بررسی کنید.

چنانچه نمونه هاي مدفوع به درستي جمع آوري نشده باشد و
مراقبت هاي لازم قبل از آزمايش در مورد آنها به ­عمل نيايد، تشخيص دقيق عوامل آلودگي به  خوبي امكان­ پذير نیست. اين امر به­ خصوص در مورد میکروارگانیسم های كوچكتر مانند تك ياخته­ ها بيشتر صدق مي ­كند.    

ساختمان تروفوزوئيت تك ياخته ها 2-1 ساعت پس از خروج از بدن تخريب شده و تغییرات ظاهري آنها باعث اشتباه در تشخيص مي شود. كيست تك ياخته ها نيز پس از گذشت چندین ساعت بخصوص در درجه حرارت هاي بالا از بين مي روند و يا تغیير شكل مي­ دهند. تخم كرم هاي قلاب دار لاروی شده و تخم هاي آسكاريس نيز ممكن است مولتي سلولار شوند. علاوه بر اين ساختمان لاروها تخريب شده و تشخيص گونه آنها مشكل مي گردد. 
 براي جمع آوري صحيح نمونه مدفوع مراحل زير ضروري است: 
- استفاده از يك قوطي درب­ دار و خشك و تميز كه درب آن محكم بسته شود. اگر قوطي يا ليوان پلاستيكي موجود نباشد مي توان از  ظروف پلاستيكي محكم ديگري استفاده كرد، ولي به هيچ وجه نبايد از قوطي كبريت و ظروف غير ثابت نامناسب ديگر استفاده كرد. 
- به بيمار تذكر داده شود كه مدفوع را مستقيما وارد ظرف نمايد و يا نمونه را روي يك ورق كاغذ بگيرد و به وسيله اپليكاتور چوبي آن را به ظرف منتقل نمايد. جمع­ آوري نمونه از روي خاك يا لگن توالت مناسب نیست، زيرا آلودگي مدفوع با خاک و يا مخلوط شدن آن با آب و ادرار موجب تغيير شكل انگل ها و دخالت عوامل مداخله گر در نمونه شده و ارزش تشخيصی آن را كاهش مي دهد. 
- روي ظرف مدفوع علاوه بر نام و کد بيمار، تاريخ گرفتن نمونه، محل گرفتن نمونه(منزل یا آزمایشگاه) و زمان نمونه ­گيري نيز يادداشت شود.
- نمونه مدفوع بايد به اندازه كافي باشد(حداقل يك سانتي متر مکعب). همچنين نمونه هاي خیلی كهنه حاوي قارچ بوده و برای بررسی دقیق مناسب نمي باشند. اگر نمونه خيلي كم بوده و با ادرار و گرد و غبار آلوده باشد، باید از پذيرفتن نمونه خودداري كرده و درخواست نمونه مجدد داده شود. 
- ظرف محتوي نمونه بهتر است در يخچال نگه داري شود و اگر اين امر امكان ­پذير نبود بايد در خنك­ ترين قسمت آزمايشگاه قرار داده شود. باید از قرار دادن نمونه مدفوع در گرما و در مقابل نور خورشيد  خودداري كرد. همچنين نمونه­ مدفوع  نبايد يخ بزند، چون اين حالت سبب متلاشي شدن انگل ها و اختلال در تشخيص می ­گردد. 

صفحه 1

با توجه به اینکه، دفع انگل  (بخصوص در مورد تك ياخته ها) مستمر نبوده و بطور متناوب صورت می گیرد، بنابراین سه بار نمونه گيري به فاصله هر دو يا سه روز يك بار و در مدت يك هفته تا ده روز، به مراتب بهتر است از نمونه ­گيري در سه روز متوالي.
 در بيشتر موارد تعداد عناصر انگلي در مدفوع بسيار ناچيز بوده و به دلایل مختلف(عليرغم وجود بيماري) در مدفوع يافت نمي شوند (نتیجه منفي كاذب). اين امر مي تواند ناشي از فاصله زماني  بین تخم ­گذاري كرم ها و يا مربوط به انكيسته شدن تك ياخته ها باشد. يا اينكه پارازيت جوان­ تر از آن باشد كه بتواند تخم گذاري نمايد. بنابراين توصيه مي­ شود كه در طول  10 روز سه نوبت آزمايش به ­عمل آيد. حتي اگر نوبت اول مثبت باشد نوبت هاي بعدی نیز حتما باید مورد بررسي قرار گيرد، چرا كه بيمار ممكن است به چند نوع انگل آلوده باشد. 
آزمايشات انگل­ شناسي بايد در بازه زمان معيني انجام شود و اين زمان در دو مورد زير متفاوت است. 
1. وقتي كه هدف جستجوي تخم انگل باشد، مدفوع تا 24 ساعت قابل نگه ­داري است.
2. وقتي كه هدف جستجوي فرم تروفوزوئيت تك­ ياخته باشد نمونه باید در همان ساعات اوليه آزمايش شود، زیرا اين فرم از انگل بسیار حساس بوده و به سرعت از بين مي­ رود.
 بررسي ماكروسكوپي مدفوع : 
پس از دريافت نمونه مدفوع در آزمايشگاه بايد از نظر شكل، قوام  ‌و رنگ مورد بررسي قرار گيرد. با يكي از كلمات زير قوام نمونه مدفوع گزارش مي شود:
-آبكي (watery)، شل (loose) ، نرم (soft)، شكل­ دار (formed ). همچنين نمونه ها از نظر موكوس و خون نيز مورد بررسي قرار می گیرند.
پس از بررسي شكل ظاهري مدفوع باید به نكات مهم زير توجه شود:
 در آزمايشگاه انگل شناسي نمونه هاي مدفوع را بايستي  به نمونه هاي آبكي، شل، نرم و قوام دار تقسيم كرده و ابتدا باید نمونه هاي آبكي و شل و نمونه هاي حاوي خون و موكوس مورد بررسي قرار گيرند. اين نمونه ها بيشتر حاوي تروفوزوئيت هستند كه خيلي زود پس از گرفتن نمونه از بين مي­ روند. بايد حداكثر ظرف مدت يك­ ساعت پس از گرفتن نمونه بررسي انجام شود. ولي نمونه هاي قوام دار را مي­ توان چندين ساعت پس از نمونه­ گيري مورد آزمايش قرار داد و البته اين زمان نیز نبايد بيش از يك شب به درازا بكشد. در غیر اين صورت بايستي از فيكساتيو مناسب استفاده كرد. 
بندهاي بارور كرم­هاي نواري، كرم بالغ آسكاريس و كرم بالغ اكسيور  بدون مشاهده ميكروسكوپي گزارش می شوند. 

بسیاری از بیماری ­ها با گزارش صحیح ماکروسکوپی مدفوع تشخیص داده می­ شوند(پس همیشه نباید بخش میکروسکوپی مدفوع در اولویت قرار داده شود)         
-  رنگ خاكستري مدفوع به همراه دانه هاي خميري شكل نشانه استئاتوره است. 
-  مدفوع دانه دانه(شبيه مدفوع بزغاله) نشانه مگاكولون بوده و گزارش آن ضروري  است.  
-  مدفوع به رنگ خاك رس به دليل عدم حضور صفرا بوده و نشانه انسداد مجاري صفراوي است. در صورت مصرف تركيبات باريم نيز ممكن است رنگ مدفوع به شبیه خاك رس باشد. در عدم ترشح صفرا، چربي ­هاي هضم نشده افزايش يافته و مدفوع رنگ سفيد گچي پيدا مي ­كند. 
-  مدفوع سياه ­رنگ (شبيه قير) نشانه خونريزي از قسمت­هاي فوقاني دستگاه گوارش مي ­باشد. 
- در بيماري سيستيك فيبروزيس به ­علت آزاد شدن چربي­هاي خنثي، رنگ و شکل مدفوع مثل گريس مي ­شود و به آن مدفوع روغني مي گويند. 
- در بيماري سلياك و اسپیرو، مدفوع رنگ نقره اي كدر به خود مي­ گیرد. 
-  مدفوع حاوي خون روشن نشانه خونريزي از قسمت هاي انتهایی دستگاه گوارش، روده بزرگ و مقعد است. 
-  وجود خون و موكوس می تواند نشانه نئوپلاسم و یا آميب باشد.
-  وجود سلول­ هاي چركي(pus cell) بيشتر نشانه كوليت است.
در كوليت اولسراتيو و كوليت هاي آميبي تعداد زيادي pus cell  
ديده مي شود.
-  وجود موكوس فراوان نشانه آدنوم ويروسي است. 
آماده سازی نمونه جهت بررسی میکروسکوپیک مدفوع:
بررسی میکروسکوپی نمونه مدفوع با ظاهر ماکروسکوپی آن تناسب داشته و احتمال مشاهده تخم و خود کرم در هر نوع مدفوعی وجود دارد. اما کیست تک یاخته­ ها اغلب در مدفوع formed یا soft و تروفوزوئیت­ ها اکثرا در نمونه های loose و watery مشاهده می گردند.
روش های مختلف بررسی نمونه مدفوع در زیر میکروسکوپ به طور خلاصه شامل موارد زیر است:
1-روش wet mount: در این روش لام مرطوب با استفاده از سرم فیزیولوژی تهیه می ­شود. از لامل 22 میلی متر استفاده شده و زیر میکروسکوپ از نظر وجود تخم کرم، لارو و تروفوزوئیت بررسی می گردد. در این روش اسمیر باید نازک تهیه شود، به طوری که بتوان حروف روزنامه را از ورای آن دید. بررسی نمونه زیر عدسی شیئی 10X مهم است. از این طریق سلول ها، تخمک ­ها و کرم­ ها مشاهده می ­شوند. سپس با کندانسور پایین جهت مشاهده بهتر انگل ­ها از عدسی 40X استفاده می گردد.

صفحه2

2-علاوه بر سرم فیزیولوژی، می­ توان لام مرطوب تهیه شده در مرحله قبل را با لوگول و با رقت 1:5 تهیه کرد. این لام از نظر بررسی وجود واکوئل­ های گلیکوژنی کمک­ کننده می ­باشد. بهتر است از لوگول به طور مستقیم استفاده نشود، چون احتمال تشکیل اشکالی شبیه کلوخ وجود دارد.
3-روش تغلیظ در فرمالین- اتر- استات: این روش تخم های کرم و لاروها و به میزان کمتری تروفوزوئیت ها را بازیابی می کند. اساس وزن مخصوص است. پس از سانتریفیوژ، انگل های مدفوع که سنگین ­تر هستند به صورت رسوب ته ­نشین می ­شوند.
4-روش تغلیظ شناورسازی با روی: روش مناسب برای تشخیص تخم کرم ­ها و کیست انگل­ ها می­ باشد. در این روش سولفات روی باعث می شود تا تخم و کیست انگل ها در سطح قرار گیرند. از سطح محلول لام تهیه و زیر میکروسکوپ بررسی می­ شود.
5-روش تغلیظ شناورسازی sheather sugar
6- رنگ آمیزی نمونه مدفوع:
روش های رنگ آمیزی برای مطالعه تخم و لارو انگل مناسب نیست، اما در بررسی تروفوزوئیت­ ها روش بسیار موثری می­ باشد.
 روش های متعددی برای رنگ­ آمیزی مدفوع وجود دارد، اما سه روش رنگ­ آمیزی تری کروم(تک­ یاخته روده ­ای)، آیرون هماتوکسیلین (بررسی ساختار هسته تک­ یاخته­ های روده ­ای) و رنگ­ آمیزی اسید فست(اغلب برای گونه های کوکسیدیا مثل کریپتوسپوریدیم، سیکلوسپورا، سیتوایزوسپورا) از جمله آن ها هستند.
- در بررسي ميكروسكوپي مدفوع وجود سه نوع كريستال مهم بوده و بايستي گزارش شود:
1- كريستال شاركوت ليدن كه بيشتر نمايانگر آلودگي هاي انگلي بخصوص كرم هاست. 
2- كريستال اگزالات كلسيم كه بيشتر در موارد كاهش ترشحات شيره معده تشكيل مي شود. 
3-كريستال هماتوئيدين كه به رنگ زرد بوده و بعد از خونريزي ديده مي شود. 

صفحه3